Контактні тел., адреса ________________________________________________________
Назва організації – виробника (телерадіокомпанія, радіокомпанія,
Інтернет - видання, друковане видання)__________________________________________
____________________________________________________________________________
Матеріал ( назва теле- чи радіопрограми, Інтернет чи
газетної статті, інформаційної програм, у рамках яких
пройшов теле- чи радіо сюжет)__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата виходу матеріалу ( в теле-радіо ефірі чи друку
_____________________________________________________________________________Дата Особистий підпис / П.І.Б./
печатка